南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案
一、改革的任務(wù)和原則
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：根據(jù)我市財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須遵循以下原則：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金實(shí)行“以收定支、收支平衡”；
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合；
（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)行權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍：本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其職工（含下崗職工）、退休人員的失業(yè)前參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱參保人）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員待條件成熟后逐步納入實(shí)施范圍。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一制度，市和縣兩級(jí)統(tǒng)籌。東湖區(qū)、西湖區(qū)、青云譜區(qū)、郊區(qū)、灣里區(qū)、南昌經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)和高新技術(shù)開發(fā)區(qū)納入市一級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍，實(shí)行分級(jí)管理，基金自求平衡。南昌縣、新建縣、進(jìn)賢縣、安義縣以縣為單位實(shí)行統(tǒng)籌，實(shí)行單獨(dú)管理，基金單獨(dú)結(jié)算。
（三）南昌鐵路局、江西省電力工業(yè)局所屬用人單位及基其參保人，以相對(duì)集中的方式參加南昌市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，郵電、金融、保險(xiǎn)、煤炭、有色、民航、工商、稅務(wù)等實(shí)行條條管理的單位，其在昌機(jī)構(gòu)及其參保人參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)辦法
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一籌集。
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按在職職工工資總額的６％繳納，職工個(gè)人按本人工資收入的２％繳納。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。今后，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入的提高以及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用水平變化，經(jīng)省政府批準(zhǔn)后，用人單位和職工繳費(fèi)比例可作相應(yīng)調(diào)整。
（二）建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度。當(dāng)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超常支出時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要立即向同級(jí)勞動(dòng)保障部門和政府報(bào)告，認(rèn)真分析原因，采取相關(guān)政策。
（三）國有企業(yè)下崗職工和失業(yè)前參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均分別由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心和失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的６０％為基數(shù)繳納。
（四）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，行政機(jī)關(guān)由各級(jí)財(cái)政安排；財(cái)政供給的事業(yè)單位由各級(jí)財(cái)政視財(cái)力補(bǔ)助及事業(yè)收入情況安排；其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支；企業(yè)、民辦非企業(yè)單位在職工福利費(fèi)中列支。
（五）用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。
四、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。
（一）個(gè)人帳戶的建立
１、在職參保人個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人帳戶。
２、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)３０％劃入個(gè)人帳戶，并根據(jù)在職參保人和退休參保人的不同年齡段，按下列比例劃入：
<1>、３５歲以下的，按其繳費(fèi)工資的０.７％劃入；
<2>、３５歲以上至４５歲的，按其繳費(fèi)工資的０.８％劃入；
<3>、４５歲以上至退休年齡的，按其繳費(fèi)工資的０.９％劃入；
<4>、退休參保人按其基本養(yǎng)老金的３.２％劃入。
（二）統(tǒng)籌基金的建立
１、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在扣除劃入個(gè)人帳戶的資金后，全部作為統(tǒng)籌基金。
２、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年社會(huì)平均工資的１０％左右，在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年社會(huì)平均工資的４倍。具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)在崗職工平均工資每年確定公布一次。
五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付辦法
（一）個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶謩e核算，分開管理使用，不得互相擠占。
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，依照本方案的規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（二）個(gè)人帳戶的支付辦法
１、支付范圍：門診費(fèi)用、藥店購藥費(fèi)用、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上以及按規(guī)定在統(tǒng)籌基金中自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。
２、參保人患病就診或在藥店購藥不屬於統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人帳戶支付。個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由本人自負(fù)。
（三）統(tǒng)籌基金的支付辦法
１、支付范圍：住院費(fèi)用和符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。
２、起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人就診醫(yī)院級(jí)別及住院次數(shù)確定，具體為統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年社會(huì)平均工資乘以一定比例。
(1)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的在職參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)１２％， 退休參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)１１％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的在職參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)１０％，退休參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)９％；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的在職參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)８％，退休參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)７％。
(2)參保人當(dāng)年多次患病就診或住院，屬於統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以第一次住院為基數(shù)，按２％的比例逐次遞減，三次住院之后，不再遞減。
３、參保人在不同等級(jí)的醫(yī)院就醫(yī)屬于統(tǒng)籌基金支付和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例應(yīng)有所不同，具體按下列辦法支付：
(1)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至１００００元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用， 在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的在職參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)１８％，統(tǒng)籌基金支付８２％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的在職參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)１５％，統(tǒng)籌基金支付８５％；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的在職參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)１２％，統(tǒng)籌基金支付８８％。
(2)１００００元至２００００元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用， 在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的在職參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)１２％，統(tǒng)籌基金支付８８％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的在職參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)１０％，統(tǒng)籌基金支付９０％；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的在職參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)８％，統(tǒng)籌基金支付９２％。
(3)２００００元至最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用， 在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的在職參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)６％，統(tǒng)籌基金支付９４％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的在職參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)５％，統(tǒng)籌基金支付９５％；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的在職參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)４％，統(tǒng)籌基金支付９６％。
(4)退休參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例為在職參保人上述比例的８０％
（四）參保人患病住院經(jīng)批準(zhǔn)需要進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、安裝人工器官、施行器官移植或使用乙類藥品等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家和省有關(guān)規(guī)定制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，具體辦法另行制定。
（五）參保人因自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大而影響基本生活的，用人單位可對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)助。
（六）職工因工傷亡、舊傷復(fù)發(fā)以及生育的醫(yī)療費(fèi)用，參加了工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的，按我市工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的規(guī)定辦理。沒參加工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的，由用人單位按原資金渠道解決。
（七）用人單位未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前的醫(yī)療費(fèi)欠帳，按原資金渠道解決。
六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立、健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。
（三）用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國有商業(yè)銀行開設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入上繳統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存。銀行按下列辦法計(jì)息：
１、當(dāng)年籌集的基金，按活期存款利率計(jì)息；
２、上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金利息，按３個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；
３、存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照３年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低於該檔次利率水平?；鹚美⒉⑷牖?。
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅費(fèi)。
（五）各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
（六）成立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的南昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。
七、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理
（一）勞動(dòng)保障部門應(yīng)按照國家和省政府的有關(guān)規(guī)定，會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政部門制定醫(yī)療管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等配套辦法。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。勞動(dòng)保障部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等有關(guān)部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格審定辦法。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧和方便就醫(yī)以及競(jìng)爭(zhēng)的原則，與具有資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
（四）要積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
１、要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。
２、要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本。
３、要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)藥總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。
４、要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。
５、要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
八、妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
（一）離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。
（二）二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按上年度實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用向用人單位收取，單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
（三）國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法由市人民政府根據(jù)省人民政府的有關(guān)規(guī)定另行制定。
（四）企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬和大專院校在校學(xué)生的醫(yī)療待遇按原規(guī)定執(zhí)行。
（五）為照顧一些特定行業(yè)職工原有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額４％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
（六）因自然災(zāi)害等因素造成的甲類傳染病，暴發(fā)性傳染病等急、危病人搶救超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)厝嗣裾C合協(xié)調(diào)解決。
（七）超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，通過建立大病醫(yī)療救助基金解決。具體辦法見配套文件之三。
九、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的組織領(lǐng)導(dǎo)
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及面廣，關(guān)系到我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。因此，各級(jí)人民政府、各部門、各單位領(lǐng)導(dǎo)要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，精心組織，穩(wěn)妥實(shí)施，保證新舊制度的平穩(wěn)過渡。
（一）市政府成立“南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組”，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的規(guī)劃、組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)實(shí)施工作。領(lǐng)導(dǎo)小組由勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、體改、老干局、物價(jià)、財(cái)政、醫(yī)藥、經(jīng)貿(mào)、民政、人事等部門領(lǐng)導(dǎo)組成。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市勞動(dòng)保障部門。各縣區(qū)也要建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)本地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。
（二）各級(jí)勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的具體實(shí)施工作，財(cái)政、衛(wèi)生、體改、醫(yī)藥、物價(jià)等部門要積極參與，各司其職、密切配合，共同努力，確保全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利進(jìn)行。
（三）根據(jù)本方案制定《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，與本方案同步實(shí)施。
（四）本方案自發(fā)布之日起實(shí)施.